膝部骨關節炎

膝骨關節炎是一種膝關節退化性疾病。

定義:

膝骨關節炎是一種膝關節退化性疾病。根據美國風濕病學會的定義，如果出現膝痛，再加上以下至少三項症狀，就可以診斷為退化性膝關節炎：50歲以上、關節持續僵硬不超過30分鐘、活動時出現骨摩擦音（劈啪響聲）、骨頭發大、骨壓痛，以及摸不到膝關節有發熱的情況。骨關節炎一般是因為軟骨的合成和降解不平衡所引起的。軟骨的合成和降解不平衡會導致軟骨表面纖狀化，軟骨細胞並會在纖狀裂口處聚集。骨膠原和蛋白聚糖的合成及降解均會增加，造成膠原網絡的斷裂和骨刺的形成。當骨表面裸露出來，滑膜液就能從其小裂隙滲入，形成軟骨下骨囊腫。

症狀與表徵:

病人往往會有單則或雙則膝蓋疼痛的問題；痛症一般與病人日常的活動有關，可以通過休息來舒緩。有時，痛症會突然來襲，症狀也驟然惡化，這是急性發作的跡象。不過，診斷時應該排除其他病因，例如痛風關節炎、感染性關節炎，或關節內有小異物游走。膝關節腫脹並不少見，腫脹可能是因為積液、貝克氏囊腫 (Baker's cyst)、骨腫脹或滑膜變得肥厚而引起。

做檢查的第一步是觀察。病人的下肢可能會有畸形的情況，走路時可能會利用身體左右擺動替代膝蓋彎曲。嚴重膝骨關節炎的患者通常會出現膝內翻的變形。患者的膝部皮溫一般沒有升高。關節活動範圍的受限程度則視乎膝蓋問題的嚴重程度而定。在關節活動範圍的終點，檢查嚴重關節炎時會有一種堅硬的感覺，而檢查有小異物游走的關節時會有種回彈的感覺。檢查股骨髁、膝部內側副韌帶及鵝足肌一帶一般會有局部壓痛。最典型的表徵是髕骨(膝蓋)磨擦時會發出劈啪響聲。

肌骼科醫生會留意膝骨關節炎對病人日常生活、心理、社交方面的影響。如果過度依賴助行器步行可能會令病人習慣了不正確的行走模式。對疼痛過度反應可能會引致病理性的疼痛行為。因此，最好在臨床記錄中記下疼痛的嚴重程度以及疼痛引起的相關問題。

病因及與生物力學的關係:

骨關節炎通常是人體自然老化引起的。其他的高風險因素包括肥胖、缺少運動、女性，以及重複性關節損傷，例如半月板切除、曾患過發炎性的關節疾病、進行高衝擊性運動、關節異常時仍參加體育運動，以及需要膝蓋經常做出彎曲和起立的工作，如採礦、造船及需要大量體力勞動的工人。

下肢異常的生物力學可能會增加膝關節的壓力。膝外翻或膝關節交鎖 (lock knee) 會增加膝內側腔室的壓力。足部過度內翻會使脛骨在足部負重時出現內轉，股骨因而要作同樣內轉以鬆解膝部的扭力，此舉令膝蓋外走而令其底部與股骨外髁出現磨擦。此外，女性的骨盆及股四頭肌角 (Q angle) 較大是較易患上骨關節炎的原因之一。

臨床階段:

膝部骨關節炎的嚴重程度可以根據X光掃描的膝部病變來分級：

第一級 膝部沒有出現變化

第二級 關節間隙變窄

第三級 出現骨刺

第四級 "骨接骨"現象 – 關節間隙非常狹窄

WOMAC骨關節炎評分量表是膝骨關節炎分類的另一方法，它是通過評估患者的症狀及傷殘的程度來分級；WOMAC評分量表同時也是預測患者將來需要做手術或進行膝關節置換的一個有效指標。

檢驗:

膝骨關節炎的診斷主要是臨床的。放射性掃描並不是每次都需要。站立式X光的前後位圖像 (AP view) 對於臨床階段的分級很有用；日出位圖像 (sunrise view) 則可以掃描髕股關節。肌骼科醫生可能會用超聲波掃描來檢查關節周圍的韌帶和肌腱是否受傷，或髕骨關節的軟骨是否缺損。雖然超聲波掃描也可能檢測到半月板周邊的撕裂情況，但如果臨床有懷疑半月板撕裂或十字韌帶斷裂，則應該使用磁力共振掃描。

治療:

治療方案要視乎症狀及損傷的嚴重程度而定。治療的目的是控制痛症、強化肌肉、改善平衡力，及恢復日常的活動。非藥物療法，例如指導性運動、減肥以及透皮神經電刺激 (transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS)，對控制症狀可能會有用。扑熱息痛 (Paracetamol)，特別是量緩釋配方，服用全劑量有效於控制輕微至中度的痛症。如果是急性發作，可以處方非類固醇類消炎劑 (NSAIDs) 或環加氧酶-2消炎劑 (COX 2 anti-inflammatory drugs)。如果有共發病 (co-morbidity) 或者當使用NSAIDs的風險提高的時候，可以考慮處方曲馬朵 (Tramadol) 或阿片類鎮痛藥 (Opioid analgesics)。膳食補充劑，如服用葡萄糖胺效果的數據參差¹，因此病人在服食這些補充劑前應先諮詢肌骼科醫生的意見。

肌骼科醫生會根據個別病人的臨床需要而定出治療方案。透明質酸 (Hyaluronan) 的關節注射可以短暫地舒緩症狀。保絡治療 (Prolotherapy) 在恢復損傷的韌帶或肌腱、及刺激軟骨更生方面療效顯著，特別是患上中度至嚴重骨關節炎的病者。對於晚期的膝骨關節炎患者來說，膝關節置換術可能是最佳的治療選擇。

參考文獻:

1. Tanveer Towheed, Lara Maxwell, Tassos P Anastassiades, Beverley Shea, JB Houpt, Vivian Welch, Marc C Hochberg, George A Wells. Glucosamine therapy for treating osteoarthritis. The Cochrane Library 2009, Issue 4.